醫改世界性挑戰：英負擔重美太昂貴

面對人口老齡化、環境及生活方式變化引發的疾病譜變遷、醫療費用上升等重重壓力，如何充分運用政府、社會和市場資源優化健康保險體系，實現醫療保障制度的可持續發展，是一道世界性難題

創立發展

社會醫療保險發源於歐洲，早在古希臘、古羅馬時代，就有專爲貧民和軍人治病的國家公職人員。伴隨工業化的發展，醫療保險走上社會化的道路，工人自發成立行會等互助組織，由行會與醫生訂立合同，其保障職能的發揮爲國家社會保險制度的建立奠定了基礎。到19世紀末，這種帶有互助性質的醫療保險已覆蓋了歐洲超過一半的人口。

1883年，德國頒佈《醫療保險法》，規定收入低於一定標準的工人必須參加疾病基金會，基金由僱主和僱員共同繳納而強制籌集，這標誌着世界上第一個具有社會保障性質的強制性醫療保險正式創立。1919年國際勞工組織成立，推動了醫療保險制度的建設，1944年出臺的《醫療服務建議》進一步明確了醫療保險的基本原則。二戰後，越來越多的國家建立起醫療保險制度，到20世紀90年代，這一制度在全世界大部分國家和地區得以確立和發展。

四大模式

按照醫療保險的承擔主體、政府主導性的強弱和資金籌集方式，國際較爲普遍的醫療保險模式可分爲四類。

第一是國家醫療保險模式，指國家爲全民以低收費甚至免費的形式提供醫療保險的模式。該模式的資金籌集主要來源於高稅收，國家以財政預算撥款的形式承擔醫療費用，典型代表是英國、加拿大以及北歐大部分高福利國家。第二是社會醫療保險模式，指通過立法形式強制實施、以第三方醫療保險機構爲主要醫療保障，政府不直接參與實施管理。典型國家有德國、日本、法國、韓國、埃及等。第三是商業醫療保險主導模式，指按市場法則自由買賣的醫療保險，其資金來源於個人或僱主繳納的保費，典型國家爲美國。第四是儲蓄型醫療保險模式，指由政府出面強制要求僱主和僱員向公積金管理機構進行繳費建立儲蓄賬戶，用以支付整個家庭的醫療費用，典型國家是新加坡。

2011年6月，英國數千抗議者在倫敦示威，抗議政府推出的醫療保險改革將減少對衛生條件較差地區的資金支持，進一步加劇醫療分配不平等狀況。人民視覺

英國

國家醫療保險模式，作爲一種福利制度，存在致命短板，導致財政負擔重、醫療質量不高，醜聞頻發，運行效率低下、病人看病難等問題

英國於1948年通過並頒佈了《國家衛生服務法》，建立起由政府提供衛生服務經費、由國家統一管理衛生保健事業的國家衛生服務制度(NHS)，爲全體國民提供醫療服務。用於支持NHS資金的76%來自政府稅收收入，NHS僱員達170萬人。上世紀90年代初開始的，醫療衛生改革，引入了商業資本，政府既是服務的提供者，也是衛生服務的購買者。

在公共醫療體系裏就醫，全科醫生是普通患者遇到的第一個醫療服務提供者，擔當“守門人”角色。通過全科醫生的轉診，患者纔可以進入二級醫療服務，得到專科醫生的診治。患者在NHS體系接受醫療服務時，只需要支付每項7.1英鎊(1英鎊約合10.35元人民幣)的費用。對於牙科服務，患者自付的費用每年不超過200英鎊。另外，NHS免除兒童、老年人、低收入者、孕婦等人羣醫療費用的自付部分。對於需要大量用藥的患者，NHS通過費用預付機制降低自付比例。

英國模式的初衷是建立一種覆蓋全民的福利制度，然而在實際運行的過程中，這一制度也呈現出致命短板。

羊毛出在羊身上。以稅收爲基礎的英國衛生保健系統決定了NHS本質上並非完全免費，國民享受的免費醫療其實是由自己或其他公民繳納的稅款所支付的。近年來，英國用於衛生醫療服務的開支日益增多，加之人口老齡化日益嚴重，依靠高稅收運行的醫療體系成爲沉重負擔。

衛生資源配置的高度計劃性制約了市場機制發揮作用，整個醫療服務體系欠缺活力，醫療服務供給效率較低，無法滿足人們的醫療保健需求。患者通過全科醫生轉診後，通常要等待很長的時間才能得到專科醫生的治療，英國政府甚至爲此專門制定了候診時間不超過18周的最低要求。

醫護質量難以保證，接二連三發生醫療醜聞。2013年，英國斯特福德醫院被爆出在2005年到2009年間，過分強調成本控制、消極診治患者，導致1200名患者喪生。一些病人牀上甚至堆滿糞便、無人打掃。

這一醜聞並非個案。儘管公平性是全民醫療追求的主要目標，但現行的NHS體制並沒有實現真正的公平。在這一體制下，高收入人羣可退出，轉而選擇商業健康險，中低收入人羣則不得不接受質量較低的醫療服務，全民醫保對弱勢羣體的資助作用實際上極爲有限。

德國醫生在會診。

德國

社會醫療保險模式，強制保險與自由競爭相結合，面臨籌資水平不足、費用上升過快、高收入者可能逃避社會責任等問題

德國法定健康保險制度通過《社會法典》立法形式強制實施，以法定疾病基金爲提供主要醫療保障的第三方醫療保險機構。經過多次調整和改革，法定健康保險覆蓋面逐漸擴大，充分體現團結互助、社會共濟原則。持有健康保險是所有居民的義務，法律規定當公民年薪超出法定義務界限(2014年爲53550歐元)時，僱員可以選擇不加入法定健康保險而選擇購買商業健康保險。2007年，德國頒佈《法定健康保險強化競爭法》，走上全體強制保險與強化自由競爭相結合的道路。目前，大約89%的德國人屬於法定健康保險。

法定健康保險的提供者並不是唯一的，每個公民都有權選擇任意一個法定疾病基金爲其提供服務。截至2012年底，非營利性疾病基金已有144家，包括全國性的基金、公司設立的基金、根據職業羣體設立的基金和農業基金等。

從衛生服務的籌資角度講，德國模式有四個關鍵特徵。一是保費與收入成比例，稅前收入越高所付出的保費越多;二是權利與義務相對應，醫療保險基金來源於僱主和僱員的繳費;三是醫療保險基金由依法設立的醫療保險機構作爲“第三方支付”組織，統一籌集和管理，按規定向合同醫療機構支付醫療費用;四是遵循“以收定支、收支平衡、現收現付”原則，並實行專款專用。

在實踐中，德國模式的弊端表現在四個方面：一是現收現付的醫療保險基金造成縱向積累不充分，隨着老齡化的加深，有可能面臨支付危機;二是家庭成員隨符合條件的僱員一起享受醫療保險的待遇，易造成醫療費用快速增長;三是法定健康保險不斷提高的費率，增加了僱主的人力成本，使僱主競爭中處於劣勢;四是法定健康保險和商業健康保險的分離增加了高收入者逃避社會責任的可能性。

2010年，隨着家庭收入因經濟低迷大幅降低，以及不享受醫療保險的人數新增100多萬，美國貧困人口數量創52年以來的新高。人民視覺

美國

商業醫療保險主導模式，被批評爲昂貴且有欠公平，鉅額醫療費用支出與數千萬無保險人口成鮮明反差

美國醫療保障體系由私營保險公司經營的商業保險、政府主辦的社會保險項目及非保險性質的公共醫療救助項目等組成，是以商業健康保險爲主、公共醫療保障爲輔覆蓋特定人羣的模式。其大部分就業人口通過商業保險獲得醫療保障，而社會醫療保險體系的服務對象是老年人、低收入家庭的兒童和享有醫療救助待遇資格的家庭。2012年，美國商業和社會醫療保險的覆蓋率分別爲64%和32.6%。

美國模式強調醫療保險以資源爲基礎，將醫療保險作爲一種特殊商品，其供求關係由市場進行調節。長久以來，這種模式被批評爲昂貴且有欠公平，佔國內生產總值17.7%的鉅額醫療費用支出與數千萬人口尚無保險覆蓋的事實形成了鮮明對比。

在自由市場式的醫療服務和保險體系下，商業醫療保險機構受利潤驅動，爲了增加收益而擴大醫療需求，導致國家醫療衛生費用增長過速，醫療保險費用日益攀升，爲政府、僱主和個人帶來沉重負擔，部分僱主、個人因此選擇降低保障水平來節制成本。

此外，低收入人羣面臨參保困難的尷尬局面。對本身無保險覆蓋的人羣來說，獲取醫療服務的便利程度、水平和時間都會受到很大限制;而對於既有保險的人羣，其享用醫療服務的質量水平及個人費用負擔方面也存在較大差異，難以實現公平。在世界衛生組織的醫療公平度排行榜上，美國排在五十名開外，甚至落後於部分發展中國家。

2010年，奧巴馬政府出臺《患者保護與平價醫療法案》，試圖通過設立健康保險交易所和風險平衡機制完善私營保險競爭機制。然而，各利益集團的博弈使得奧巴馬醫改阻力重重。

一位美國居民手持醫保卡。人民視覺

新加坡

儲蓄型醫療保險模式，政府補償費用，強調個人責任，確保未來醫療需要。在管理上，政府對資金的運用面臨民衆質詢

新加坡模式是儲蓄型的代表，通過建立醫療儲蓄賬戶完成縱向積累，以解決家庭成員患病所需的醫療費用，整個制度強調以個人責任爲基礎，對所有國民實行統一的醫療保健。在政府以補貼形式負擔費用的前提下，新加坡採取了保健儲蓄計劃、健保雙全計劃、保健基金計劃三項有力措施。

建立於1984年的保健儲蓄計劃是新加坡醫保體系的基礎和主體。新加坡公積金制度的總供款率爲個人工資總額的40%，其中6%—8%計入個人的保健儲蓄賬戶，用於支付本人及家庭成員的醫療費用，門診費用則用現金自付。作爲全國性的強制儲蓄計劃，其基本點是爲了保障個人未來，特別是在年老時的醫療需要。健保雙全和保健基金是保健儲蓄的補充。非強制性的健保雙全計劃彌補了保險儲蓄計劃在保障患重病或慢性病人羣時的不足之處，本質上是一種社會統籌的大病保險計劃;保健基金帶有救濟性質，是政府爲那些無力支付醫療費用的窮人設立的資助機制。

值得一提的是，儲蓄醫療保險只能用於個人和家庭成員的醫療消費，不能在社會成員之間互濟使用，因此不具備社會醫療保險模式的共濟特徵。這種模式有利於提高個人的健康責任感，激勵人們審慎地利用醫療服務，儘可能減少浪費，同時幫助了無力支付醫療費用的重病人羣和貧困人口。

另外，這種制度有效地解決了老齡人口醫療保健的籌資問題，減輕了政府的壓力，促進了經濟的良性發展。通過公立和私營相結合的衛生服務體系，得以整體控制衛生服務總費用的增長。

然而，新加坡模式也存在一定的侷限。一方面，過度儲蓄可能導致醫療保障需求減弱。另一方面，部分民衆對政府是否能妥善管理和使用公積金存在質疑，認爲政府的管理缺少透明，對資金使用限制過嚴，支付利息過低。對政府來說，如何應對民衆的這些質詢成爲難題。(本版文章作者爲中國保險行業協會朱進元、楊文梅、王未、劉笑男)