淤血的原因 活血化淤有方法
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瘀,淤塞不通,指血脈運行不暢,甚至濘滯凝聚,或離經之血積於體內所產生的各種臨牀病證。瘀,即瘀血,歷代文獻中也稱為惡血、蓄血、積血、死血、衄血等。
二千多年前《內經》對瘀血已很重視,有不少論述,如《素問·繆刺論》曰:“人有所墮墜,惡血留內,腹中滿脹,不得前後”,《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“有所墮墜,惡血留內”。提出了勞傷及寒邪可留惡血的理論。以後張仲景《傷寒論》及《金匱要略》,直接提出了瘀血一詞,並對蓄血、血結進行了論述,創立了瘀熱內結的觀點。清·葉天士還倡導了蟲類通絡法對幹血、死血的治療開闢了新的途徑。王清任《醫林改錯》奠定了氣虛血瘀理論的基礎,創立了補氣活血治則,並設計了攻逐瘀血的通竅活血湯、血腑逐瘀湯、膈下逐瘀湯等三個代表方劑以及補氣活血的補陽還五湯等。唐容川《血證論》首作專著,提出了祛瘀生新理論,並對瘀血的研究作出了集大成的貢獻。至今瘀血學説已從理、法、方、藥等各方面漸臻完善。
瘀血是一種病理產物,包括離經及未離經之瘀血兩種。離經瘀血指血絡損傷血外溢滯留於臟腑組織之血,未離經瘀血謂血行不暢、滯留於血脈內而言。瘀血也稱為蓄血、瘀血阻滯導致氣血循環不利,又產生新的瘀血,瘀血既是病理產物,又是繼發性致病因素,往往形成病理惡性因果關係。
瘀血導致的疾病多屬實證,聚集性較強,致病部位固定不移,離經之血初則雖清血,實亦是瘀血,久則變為紫黑色,易產生凝結及瘀痛。
氣為血帥,氣行則血行,氣滯則血瘀,故氣之虛實與瘀血病機最為相關。瘀血為血分病,心主血,血的運行由心所鼓動,脾統血,血的生成及統攝主宰於脾。肝藏血,主血的調節與蓄藏,故瘀血的產生機制與心肝脾三髒的關係最大。
(一)未離經瘀血的形成機制
未離經瘀血又稱鬱血,乃血行緩慢,血液流滯於經絡之內,故《金匱要略》曰:“內結為瘀血”,可因情志怫鬱,肝鬱氣滯,使脈絡瘀滯而成,尤以心肺宗氣虛為甚。故《靈樞·邪客篇》曰:“故宗氣積於胸中,出於喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”。如宗氣虛則血行無力而留止,正如《靈樞·刺節真邪論》曰:“宗氣不下,脈中之血,凝而留止”。此外,寒客於經,致經脈踡縮拘急,使血行凝滯也常形成瘀血,如《素問·舉痛論》曰:“寒氣入經而稽遲,泣而不行”,《素問·調經論》説:“寒獨留則血凝泣,凝則脈不通”。其他,如邪熱入客與血結,也可導致瘀熱阻結。
(二)離經瘀血的形成機制
離經瘀血為血液外溢脈絡,瘀阻於人體局部,可因七情過激,氣血上衝,溢於脈外,除導致衄血、吐血外,甚者可突然昏僕,如大厥、煎厥等。正如《靈樞·百病始生篇》説:“陽絡傷則血外溢”。此外,起居失節,或飲食不當,用力過猛,也可致便血、溺血,正如《靈樞·百病始生篇》曰:“陰絡傷則血內溢”。總之,各種出血,日久皆可成為瘀血。其他,止血不當,寒涼所遏,跌僕閃挫也都是形成離經瘀血的重要機制。另外,熱邪過熾、迫血外溢,也可形成瘀血。
二、瘀血致病特點
首先,瘀血致病極為廣泛,李梴在其著《醫學入門》中早已指出:“人皆知百病生於氣,而不知血為百病之始也。凡寒熱、踡攣、痺痛、癮疹、瘙癢、好忘、好狂、驚惕、迷悶、痞塊、疼痛、癮閉、遺溺等症及婦人經閉、崩中帶下,皆血病也”。(卷五·內傷·血)強調了血病理的重要意義,瘀血作祟人身各臟腑組織皆可為患,對人體有着極大的危害性。其次,瘀血致病以阻滯氣血運行為主要病機,瘀血作為繼發性致病因素,主要機制是阻滯氣血運行,可導致氣逆或形成新的血癥。嚴重者,因氣血不運使臟腑失養而致氣虛,甚而氣血兩虛,因此治療瘀血,在許多情況下必須考慮補氣,一則為了鼓動血行,血行瘀自化,一則解決氣虛問題。其次,瘀血阻滯氣機,如病在心,可表現為心氣閉塞,在肺可為肺氣壅阻,在肝則肝鬱血結,在胃則胃氣上逆而嘔血。總之,氣滯引起血瘀,瘀血引起氣機阻滯,氣滯又導致新的血瘀,二者互為因果關係。此外瘀血致病特點還存在凝固性(固定不移性)。因此,常引起刺痛、腫脹,如瘀結在經絡臟腑之間,則結為癥瘕,瘀血日久,被氣火煎熬,還可發展為幹血,出現兩目黯黑的特徵。其他,瘀血不僅可因病致瘀,也可因瘀致病,停留於體內成為繼發性病因。如瘀血不去、新血不生則瘀血導致繼發性血虛;瘀血阻絡,血行不循常道而外溢則引起出血;痰瘀合邪,結久成積則形成癥瘕;氣、血、水三者關係失調,血瘀氣滯則水停又可形成水腫。此外,血瘀導致氣滯、氣滯又加重血瘀,所謂氣病及血、血病及氣,二者互為病理因果關係。故《素問·玉機真髒論》曰:“脈道不通,氣不往來”。唐容川《血證論》:“凡有所瘀,莫不壅塞氣道,阻塞氣機。”(卷二·吐血)瘀血日久還可導致正衰,具體可導致氣虛,陰虧及陽衰,甚至累及五臟六腑。從西醫的角度來看,久病多致瘀,主要病理實質為血循環的障礙,尤其以微循環障礙為主要病理。具體為鬱血、缺血、出血、血栓和水腫等病理改變。主要機制在於因血循環障礙導致神經營養功能障礙及代謝障礙,引起一系列繼發性病理髮展,如局部組織的變性、滲出、萎縮及增生等。以上足見,瘀血對人體的損害極為廣泛而深重。因此,瘀血病證的早期預報有着十分重要的價值。
血瘀預報意義
瘀血的表現形式極為複雜、多樣,但不外無形瘀血及有形瘀血兩大類。有形瘀血和無形瘀血,無非相對而言,實質上,從微觀的角度而言,二者皆為有形瘀血,都有不同程度的實質病變基礎,故絕對的無形瘀血是不存在的。
久病入絡,痼病必瘀。任何一個疾病,日久必顯瘀象。如黃疸日久,見黃色漸晦,脅下硬滿,皮膚赤點,蜘蛛狀赤紋、舌質暗滯,則為血瘀阻絡之象。又如跌僕損傷,日久疼痛固定、刺痛、顏色變暗,則為瘀血內結之兆。再如,情志拂鬱、氣血鬱結、日久出現脅肋刺痛、指甲發暗、眼圈着黑,則為氣血有瘀之徵。尤其氣分病及痰病最易成瘀,氣分病無論氣滯、氣鬱或氣虛皆易致瘀,氣滯血瘀是臨牀最多見的瘀證,以肝鬱、脅肋不舒、心煩易怒及舌紫暗為先露,氣虛血瘀則以乏力氣短、心悸、舌暗紫為徵兆。
痰兼挾瘀,又稱痰瘀合邪,因痰瘀同源,皆為津血所凝,故痰瘀常相互為患。臨牀上,痰瘀一旦合邪,二者互為病理因果關係,則暗示疾病膠結難解。如癲狂病,日久見狂言、善急、失眠、舌紫暗,即為痰瘀合邪證,乃癥痼難愈之疾。痰瘀合邪徵兆為瘀血徵兆(如舌暗或有瘀點、脈澀、疼痛固定或刺痛)與痰徵兆的綜合表現(痰的徵兆如嘔惡為胃痰之兆,痞悶為胸痰之象,心悸為心痰之徵,咳痰為肺痰之症,腫、麻為絡痰之象,泄瀉為腸痰之兆,善忘、痴呆為腦痰之徵)。
此外,血寒和血熱也易形成血瘀兼證,因血遇寒則凝,臨症如見疼痛,得熱則減,平日畏寒肢冷,色淡而暗,脈沉遲者,則為血寒瘀象。而血熱瘀象又為温熱之邪入裏,與營血搏結所致,臨牀見高熱神昏、出血、衄血及發斑、舌質絳紅、脈數,則為瘀熱互結之兇象。
前賢對瘀血先兆皆十分重視。如唐容川認為:瘀血阻在腠理,以寒熱和瘧為其兆,瘀血在肌肉則翕翕發熱、自汗為其標誌。瘀血在上焦以發脱為其先,瘀血在中焦以腹部刺痛為特徵,瘀血在下焦以少腹刺痛,大便黑色為其兆。瘀血在裏以口渴為先驅症,因內有瘀血氣不得通,不能載水津上升,是以發渴,名曰血渴(《血證論·卷五·瘀血》)。周學海《讀醫隨筆·瘀血內熱》曰:“腹中自覺有一段熱如湯火者……非實火內熱,亦非陰虛內熱,是瘀血之所為也……又常如火從胸腹上衝於喉,是肝脾鬱逆而血上衝也……有心窩中常如椒桂辛辣狀,或如破皮疼脹狀,喉中作血腥氣者,是皆瘀血積於其處也……,凡瘀血初起,脈多見弦,兼洪者易治,渴飲者易治,其中猶有生氣也;短澀者難治,不渴者難治,以其中無生氣也”。通過上述醫家之言,瘀血先兆,可見一斑。説明瘀血先兆雖然變化萬端,但卻是可以認識的,並且是有規律可循的。
分別論述無形瘀血及有形瘀血的預報意義。
一、有形瘀血先兆
大凡疼痛性質為刺痛、部位固定不移,舌質發暗或有瘀點,夜熱口乾渴不欲飲,都為瘀血的徵兆。如出現面色黧黑、脣甲青紫、肌膚甲錯、脈象沉,則為久瘀之徵象,預後往往不良。
(一)瘀血阻脈先兆
瘀血阻脈,是很常見的瘀血疾患,其先兆也是有規律的。如王清任《醫林改錯·上卷》説:“青筋暴露,非筋也,沉於皮膚者,血管也,血管青者,內有瘀血也”。瘀血阻絡包括瘀阻心絡、瘀阻腦絡、瘀阻肺絡等臟腑之絡及瘀阻肢體之脈絡。瘀血壅阻腦絡,其先兆症主要為進行性健忘,尤其是人名遺忘,一過性眩暈及一過性失語等症。瘀阻心絡的先兆為勞累後及情緒不舒時出現胸悶及一過性左胸疼痛。瘀阻肢體先兆以指、趾麻木,色變暗或發涼為常見瘀阻肢體經絡之報標症。常發生於血痺、脈痺,包括西醫血栓性脈管炎、下肢靜脈曲張、血管畸形等病的前期。
(二)瘀血攻裏凶兆
主要為瘀血內攻心腦肺等重要內臟,病情較為兇險,如:
1.瘀血攻心凶兆 多發生於產婦及吐衄家,凡出現頭冒眩、神昏,為瘀血欲攻心先兆,待出現昏迷、不省人事、氣短心悸、脣紫面青,則已為瘀血攻心之危候。常發生於產後瘀血未盡,外邪乘襲入裏所致的疾病等,包括現代醫學中的產褥熱等婦科危證。甚則卒然發狂,如見鬼狀,或喜笑妄罵或為不語,主要因為惡露停滯不下,引起感染致敗血衝心、擾亂心神之故。上述疾病相當於西醫的產後敗血症及感染性休克、感染中毒性精神病。
2.瘀血幹腦凶兆 有腦外傷史或腦部感染疾患,出現善忘或狂躁為瘀血幹腦先兆。待出現不識親疏、發狂、昏迷,則為瘀血幹腦的危證。瘀血幹腦多發生於腦外傷後遺症,感染性精神病等情況,預後大多不良。
3.瘀血乘肺凶兆 瘀血乘肺常因瘀血與熱毒攻乘於肺所致。凡瘀血留滯病人出現氣急、喘促,為瘀血乘肺先兆,待出現喘促、咳逆、心悸氣短、鼻起咽煤、眼目見黑,則已為瘀血乘肺之危證。由於瘀血乘肺,證情危篤,故尤應注意其先兆證的出現。如發生於產後惡露不下、敗血上衝者,極為嚴重,如《陳素庵婦科補解·產後眾疾門》説:“產後氣喘者,由敗血上衝肺”説明喘是瘀血乘肺的報標症。
二、無形瘀血先兆
無形瘀血指未離經瘀血,病變多在絡脈,尤其為微絡脈(包括微細血管,首先累及微循環),病程進展在不知不覺之中,多屬於潛病證,其先兆症常隱晦和缺少特異性,但仍有一定規律可循,如:
(一)微絡脈瘀象 包括甲皺絡脈、虹膜、舌下絡脈及面部絡脈、鼻翼、脣的絡脈瘀血。先兆為絡脈出現曲張、紫暗,對胸痺、中風、痺證、紫癜、臁瘡、脱疽、紅斑性狼瘡、腫瘤等都有一定的預報意義(包括西醫的心腦血管病、呼吸系統疾病,如肺心病、冠心病、心腦動脈硬化、腫瘤及硬皮病、雷諾氏病、類風濕關節炎、紅斑性狼瘡等結締組織疾病以及慢性肝病、腎病,各種神經痛、周圍神經炎等)。
(二)肌膚瘀象 皮膚出現乾枯、龜裂、色澤不華、多鱗屑及硬化等,是內臟有瘀血的外兆,對中風、胸痺、腫瘤、紅斑性狼瘡等,都有一定的預報意義(包括冠狀動脈硬化性心臟病、腦血栓形成、硬皮病、神經性皮炎、銀屑病等)。如皮膚出現甲錯、膚色黧黑則為內有幹血、死血無疑。
(三)善忘 善忘為鬱證、癲狂、癲癇、蓄血證等病的早期先兆症狀,尤其人名善忘是腦絡血瘀的先兆,説明瘀血先兆對腦血管病、精神病的微循環障礙的早期發現有着重要意義。
(四)色譯晦暗 首先出現於眼周、口周、鼻翼及額部、頰部,這些部位呈晦黯色及目睛暈黃,常為內有積聚、癥瘕、臌脹、閉經的早期徵兆,包括現代醫學的腫瘤、肝硬化、硬皮病等在內。
(五)脱髮 脱髮及早白為腦絡血瘀的早發症,故對中風先兆有一定的預報價值。此外,脱髮還為紅斑狼瘡、雷諾氏症、硬皮病等的前兆症狀,但並非為特異性,可作參考。
(六)經少、閉經 經少及閉經為胞宮痰瘀,腎陰陽失調,相火偏亢夾瘀及肝腎虧損夾瘀等病的先兆(包括內分泌疾病,如腎上腺功能亢進的柯興氏綜合徵,腦垂體功能亢進症的肢端肥大症,家族遺傳性肥胖病,甲狀腺功能亢進等病)。
(七)口乾 口燥咽乾是全身性瘀血病證的早期徵兆之一,又稱血渴。如唐容川説:“瘀血在裏則口渴,所以然者,血與氣本不相離,內有瘀血故氣不得通,不能載水津上升,是以發渴,名曰血渴”。特點為口雖渴卻不欲飲,或飲水不多,以氣化失司之故。為紅斑性狼瘡、膨脹、乾燥綜合徵、傷寒蓄血證、温病熱入營血的徵兆。
(八)夜熱
夜熱或午後發熱也是全身性瘀血的徵兆之一,由於瘀血阻滯氣化不利,導致陰分不足,虛火偏旺,故出現夜熱及午後熱,又稱瘀熱,但並非瘀血的特異徵兆,必與瘀血的其他症狀具見,預兆價值才大。
補陽還五湯是一劑活血祛瘀的方藥,補氣活血通絡。主治氣虛血瘀之中風。半身不遂,口眼歪斜,語言蹇澀,口角流涎,小便頻數或遺尿不止,舌暗淡,苔白,脈緩。
組成:黃芪四兩(生),歸尾二錢,赤芍一錢半,地龍一錢(去土),川芎一錢,桃仁一錢,紅花一錢。水煎服。黃芪初用一二兩,以後漸加至四兩。至微效時,日服兩劑,兩劑服至五六日,每日仍服一劑。
1)本方證是由於氣虛血瘀所致,以正氣虧虛為主,原書稱為‘因虛致瘀’,故生黃芪用量宜重(可從30~60g開始,效果不顯,再逐漸增加),祛瘀藥宜輕。
2)使用時,以病人清醒,體温正常,出血停止,脈緩弱者為宜。
3)使用本方,需久服緩治,療效方顯。愈後還應繼續服用一段時間,以鞏固療效,防止復發。
4)高血壓患者可用,但正氣未虛者慎用,陰虛陽亢,或陰虛血熱,或風,火,痰,濕等餘邪未盡者,均忌用。
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