上海網絡實時醫保監控“無盲區”
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新華網上海4月15日電(記者黃安琪)記者15日從上海市醫保監督檢查部門獲悉,2009年至2011年3年間,上海運用網絡實時監控系統對個人門診和藥店購藥實行監督審覈,使得騙保分子無處遁形,共追回百姓“救命錢”545.06萬元。
2011年3月4日一早,上海市醫療保險監督檢查所的一位工作人員在網上監控發現,70歲參保人王某的醫保卡出現異常,該卡在3月3日掛號16次,涉及普陀區、閘北區的6家醫院,結算醫保費用1628.45元。工作人員立刻啓動了網上實時監控系統,密切關注該醫保卡就診動向,同時與就診醫院聯繫。隨後,在短短的1個小時內該卡在3家醫院掛號8次,結算醫保費用1087.17元,此異常行爲使得網上實時監控系統突然鳴叫,且系統顯示,該醫保卡正在同濟醫院掛號。工作人員立即前往,在醫院的全力協助下對還在刷卡結算的吳某進行了有效控制,同時報警。
經調查,30多歲的吳某是上海市無業人員,3月3日在一家社區衛生服務中心盜走王某的醫保卡後瘋狂配藥,另外還涉嫌冒用其他數張醫保卡。
“參保人員過量儲備或濫用藥品,出借、冒用、僞造醫保憑證等違規行爲,是我們監督檢查的重點。”上海市醫療保險監督所所長陳興明介紹,上海市醫保監督檢查部門按照日、月、年各個時間段,對網上實時監控系統設置13個動態醫保監控指標,包括每日門診就診次數、每日就診涉及醫院數等,通過計算機分析系統進行實時篩查,從中發現違規線索。
在實時監控系統的操作平臺上,記者看到,每一個參保人員的應診情況、購買的藥品名稱、數量、購藥的間隔時間、每日產生費用等刷卡明細全部可實時查詢到。
據瞭解,自2008年12月起,上海市醫保監督部門建立了網上預警機制,把醫保監督的行動節點從事後監督提前到事中、事前監督,及時發現、制止和查處各種違法、違規行爲。
2009年至2011年3年間,上海市醫保監督檢查部門在對個人門診和藥店購藥監督審覈中,網上審覈138萬人次,面審1.49萬次,退款7168人次,退款金額545.06萬元,罰款345人次,罰款金額76.92萬元。移交司法機關案件17起,涉及人員45人。
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