敗血症是怎麼回事,敗血症的症狀和治療
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首先,什麼是敗血症呢?敗血症又叫膿毒血癥,跟血液相關,其是由致病菌入侵血液,並在血液中生長繁殖、產生毒素而引起的急性感染。
敗血症的病因
致病菌的變遷及常見的敗血症致病菌:具有致病性或條件致病性的各種細菌均可成爲敗血症的病原體。由於年代的不同,患者的基礎疾病不同,傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響,致敗血症的細菌也不同。
敗血症的鑑別診斷
由於敗血症絕大多數繼發於各種感染,又缺乏特異的臨牀表現,故易造成漏診或誤診。爲提高敗血症的早期確診率應及時進行相應檢查。與粟粒性結核、惡性組織細胞病、系統性紅斑狼瘡、深部淋巴瘤、變應性亞敗血症、布魯菌病、傷寒、流行性出血熱、惡性瘧疾、風溼病等鑑別。容易誤診的疾病:
1顱內出血、窒息
敗血症有呼吸暫停、震顫、抽搐、前囟凸出、表示有神經系統侵犯時,尤其是初生1周內患兒,應與顱內出血、窒息等鑑別。後者發病早,多在生後1、2天內起病,有產傷史。有神經系統先天畸形併發腦膜炎時,也應與敗血症鑑別。
2呼吸道疾病
敗血症早期症狀可有呼吸困難、急促、發紺等,應與氣胸、肺炎、未成熟兒原發性呼吸窘迫綜合徵、肺膨脹不全等鑑別,必要時可攝胸部X線片以協助診斷。
3消化道疾病
腹脹、嘔吐、大便次數多或減少,是腸道原發病的表現,也可在敗血症時出現,應分析各症狀的發展和因果關係。對腸菌類引起的敗血症應提高警惕。
4血液病
新生兒溶血病、紅細胞酶的缺乏也可表現黃疸、貧血、呼吸急促和呼吸困難等,但嚴重的溶血性貧血並無感染徵,可與敗血症引起的高膽紅素血癥鑑別。新生兒出血症須與敗血症併發出血者鑑別,前者無感染竈,輸血和維生素K治療可獲痊癒。特發性血小板減少性紫癜和先天性白血病應與敗血症鑑別,可由血常規檢查協助診斷。
在臨牀上,敗血症本身沒有特殊的表現,其症狀可與其他急性感染相似,比如畏寒、發燒、精神不振、面色蒼白等。體弱、重症營養不良和小嬰兒可無發熱,甚至體溫低於正常。精神萎靡或煩躁不安,嚴重者可出現面色蒼白或青灰,神志不清。四肢末梢厥冷,呼吸急促,心率加快,血壓下降,嬰幼兒還可出現黃疸。
重症患兒常伴有心肌炎、心力衰竭、意識模糊、嗜睡、昏迷、少尿或無尿等實質器官受累症狀。金黃色葡萄球菌敗血症常見多處遷徙性病竈;革蘭陰性菌敗血症常併發休克和DIC。 瘀點、瘀斑、膿液、腦脊液、胸腹水等亦可直接塗片、鏡檢找細菌。
各種不同致病菌所引起的敗血症,又有其不同的臨牀特點。
1表葡菌敗血症
多見於醫院內感染。當患者接受廣譜抗生素治療後,此菌易形成耐藥株(有耐甲氧西林的菌株),呼吸道及腸道中此菌數目明顯增多,可導致全身感染。也常見於介入性治療後,如人工關節、人工瓣膜、起搏器及各種導管留置等情況下。
2金葡菌敗血症
原發病竈常系皮膚癤癰或傷口感染,少數系機體抵抗力很差的醫院內感染者,其血中病菌多來自呼吸道。臨牀起病急,其皮疹呈瘀點、蕁麻疹、膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態,眼結膜上出現瘀點具有重要意義。關節症狀比較明顯,有時紅腫,但化膿少見。最常見的是多發性肺部浸潤、膿腫及胸膜炎,其次有化膿性腦膜炎、腎膿腫、肝膿腫、心內膜炎、骨髓炎及皮下膿腫等。感染性休克較少發生。
3腸球菌敗血症
腸球菌屬機會性感染菌,平時主要寄生在腸道和泌尿系統。臨牀上表現爲尿路感染和心內膜炎者最多見,此外還可見到腦膜炎,骨髓炎、肺炎、腸炎及皮膚和軟組織感染。
4革蘭陰性桿菌敗血症
①大腸桿菌:爲革蘭陰性桿菌敗血症中最常見致病菌,可致嚴重感染。
②綠膿桿菌:爲院內感染的革蘭陰性桿菌敗血症常見的致病菌。臨牀表現則較兇險,皮疹可呈,心壞死性。
③克雷白菌屬:以肺炎桿菌最爲重要,常引起呼吸,泌尿系統感染和敗血症。
④腸桿菌屬:引起全身感染者爲產氣桿菌。所致的敗血症還可出現類似傷寒的熱型,同時伴相對脈緩。
⑤其他:一些常屬於腸道內的通常不致病的革蘭陰性桿菌亦可引起敗血症。嚴重者可出現多臟器功能損害,表現爲心律失常、心力衰竭。
5厭氧菌敗血症
其特徵性的表現有:
①黃疸發生率高達10%~40%,可能與類桿菌的內毒素直接作用於肝臟及產氣莢膜桿菌的a毒素致溶血作用有關;
②局部病竈分泌物具特殊腐敗臭味;
③易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔、肺、心內膜、腹腔、肝、腦及骨關節等處的遷徙性病竈,此在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血症較多見;
④在產氣莢膜桿菌敗血症可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭,局部遷徙性病竈中有氣體形成。
6真菌敗血症
真菌敗血症的臨牀表現與其他敗血症大致相同,且多數伴有細菌感染,故其毒血癥症狀往往被同時存在的細菌感染或原發病徵所掩蓋,不易早期明確診斷,因此當上述患者們所罹患的感染,在應用了足量的適宜的抗生素後仍不見好轉時,須考慮到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培養,痰還可做直接塗片檢查有無真菌菌絲和孢子。如果在多種或多次送檢的標本中獲得同一真菌結果時,則致病原即可明確。病損可累及心、肺、肝、脾、腦等臟器及組織,形成多發性小膿腫,也可併發心內膜炎、腦膜炎等。
1基礎治療與對症治療
敗血症患者的體質差,症狀重,病情需持續一段時間,故在應用特效抗菌治療的同時,還需注意補充各種維生素,能量合劑、甚至小量多次給予人血白蛋白(白蛋白)、血漿或新鮮全血以補充機體消耗、供給能量、加強營養、支持器官功能,及時糾正水與電解質紊亂,保持酸鹼平衡,維持內環境穩定。有休克、中毒性心肌炎等嚴重毒血癥表現時,可予升壓藥、強心藥及(或)短程腎上腺皮質激素。高熱劇烈頭痛、煩躁不安者可予退熱劑與鎮靜劑。需加強護理,注意防止繼發性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及褥瘡等。
2抗菌治療
抗菌藥物應用原則
①及時應用,針對性強的抗菌藥物是治療敗血症的關鍵,結合臨牀表現及前期治療反應予以調整。②對病情危重者,宜選取兩種抗菌藥物聯合應用(三聯或四聯應用的必要性不大)。③致病菌,應是殺滅,而不是一時抑制,故抗菌藥物的使用應足量,開始時劑量應偏大,分次靜脈點滴投予,療效宜長,一般3周以上,或在體溫正常,症狀消失後,再繼續用藥數天。有遷徙性病竈者,除局部治療外,全身用藥也應酌情延長。
抗菌藥物的選擇
①葡萄球菌敗血症 因金葡球菌能產生β-內酰胺酶的菌株已達90%左右,故青黴素G對其療效很差,而第一、三代頭孢菌素不同程度地抑制了β-內酰胺酶的作用,對其敏感的菌株可達90%,故現常選用頭孢噻吩、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦等,還可聯合應用阿米卡星、慶大黴素,對耐甲氧西林的金葡菌首選萬古黴素。②革蘭陰性桿菌敗血症 氯黴素、氨苄西林。現已普遍耐藥。第三代頭孢菌素對此類菌有強抗菌活性,敏感率一般大於90%,第二代頭孢菌素對大腸桿菌及肺炎桿菌也有抗菌活性。故對此類敗血症可從第二、三代頭孢菌素中選用一種,可與慶大黴素或阿米卡星聯合,也可與哌拉西林聯合。綠膿桿菌敗血症時應用頭孢克肟無效,以用頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦較好。或將上藥與氨基糖甙類抗生素伍用,療效也好。氧氟沙星、環丙沙星等喹諾酮類藥物對包括綠膿桿菌在內的G-桿菌均有較強的抗菌活性,且受外界影響小,與其他類抗菌藥物未見交叉耐藥性,副作用輕,臨牀上也常被選用。③厭氧菌敗血症 常呈複數菌混合感染,選藥時應兼顧兼性厭氧菌或需氧菌。④真菌敗血症 當真菌與細菌感染同時存在時,選藥需兼顧。
3其他治療
酌情選用拮抗炎症介質和清除氧自由基的藥物,如抗內毒素單抗,IL-1受體拮抗劑、脫苷脫氨酶抑制劑等。
局部治療,對原發性或遷徙性的化膿性病竈,待成熟後均應及時切開引流。化膿性心包炎、關節炎、膿胸及肝膿腫在引流後局部還可注入抗菌藥。對有梗阻的膽道、泌尿道感染,應考慮手術解除阻塞。
基礎疾病的治療,對基礎疾病的治療不可忽略。
結語:敗血症的可怕之處不在於疾病本身,而在於發現是否及時,如果發現不及時,其對生命的威脅就很難說了。通過這篇文章,希望廣大讀者能夠全面瞭解敗血症,以便在被致病菌襲擊時能夠及時判斷和及早治療,從而把握最佳的治療時機。
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